Kuesioner Pasien Baru

Please enable JavaScript in your browser to complete this form.

– Step 1 of 8

Layout

Kami meminta semua pasien baru untuk mengisi Kuesioner Pasien Baru. Silakan klik Berikutnya di bagian bawah halaman untuk melengkapi formulir online.

Petunjuk penting

1) Anda mungkin perlu menonaktifkan pemblokir iklan di bsi.international agar dapat berfungsi dengan baik. Tidak ada iklan atau pelacakan yang terkandung dalam Kuesioner Pasien Baru.

2) Jika Anda ingin menjeda dan memulai ulang di lain waktu, silakan klik tautan “SANGAT PENTING…” di bagian bawah halaman ini.

3) Demi kepentingan Anda, mohon jawablah semua pertanyaan dengan lengkap, karena dasar analisis Anda adalah riwayat medis yang terperinci.

4) Kami menghormati privasi Anda. Kuesioner Pasien Baru Anda disimpan di server pribadi kami yang aman. Tidak ada informasi yang diberikan kepada pihak luar, dan juga tidak disimpan di cloud..

SANGAT PENTING : Jika Anda perlu meninggalkan kuesioner ini, silakan klik di sini untuk mendapatkan kode untuk melanjutkan kembali kapan saja dalam 30 hari ke depan.

Bagian Satu : Mengenal Anda …

Layout

Nama Lengkap Anda *

Kami meminta informasi yang akurat agar data Anda tidak tertukar dengan pasien lain.

Membership *

Saya pasien member BSI
Saya belum menjadi pasien member BSI

Terakhir kali saya menerima terapi di BSI adalah… *

Saya sebelumnya telah menerima layanan atau terapi IV di BSI atau IV Drips Bali
Saya belum pernah menerima layanan atau terapi infus di BSI atau IV Drips Bali

Terakhir kali saya menerima layanan atau terapi IV di BSI atau IV Drips Bali adalah… *

Layout

Kontak *

WhatsApp
Telegram
Instagram
Nomor Telepon
Lainnya

Mohon sebutkan apakah W/A, Telegram, atau telepon langsung. Anda dapat memilih lebih dari satu. Kami harus dapat menghubungi Anda jika terjadi perubahan jadwal atau pemberitahuan penting. Kami menghormati privasi Anda.

WhatsApp *

Telegram *

Instagram *

Nomor Telepon *

Lainnya *

Profesi *

Kami bertanya agar kami dapat memahami ketersediaan Anda untuk pemeriksaan dan sumber stres Anda.

Status Pekerjaan *

Bekerja penuh atau paruh waktu
Tidak bekerja
Sedang berlibur
Pensiun
Wiraswasta
Lainnya, silahkan komentar

Kami bertanya agar kami dapat memahami ketersediaan Anda untuk pemeriksaan dan sumber stres Anda. Anda dapat memilih lebih dari satu.

Lainnya, silahkan komentar

Layout

Alamat pasien saat ini *

Harap dicatat bahwa kami menerima pasien yang dapat tinggal di Bali selama perawatan. BSI tidak menyediakan bantuan tempat tinggal atau visa, dll.

Email *

Confirm Email

Penting: Semua respon melalui alamat email ini. Kami menghormati privasi Anda. Alamat Anda tidak akan diberikan kepada siapa pun tanpa seizin Anda. Harap diperhatikan bahwa semua respon akan dilakukan melalui alamat ini. Pastikan Anda dapat menerima email dari medical@bsi.international (tidak ada .com dll.)

Silakan pilih di mana Anda ingin menemui Dokter BSI… *

Canggu / Berawa, Dokter Frieda, untuk semua layanan
Ubud / Sanggingan, Dokter Wisnu, untuk semua layanan
GWK / Jimbaran, Dokter Igo, untuk semua layanan

Kewarganegaraan *

Warga negara yang sah dari negara apa

Kapan Anda ingin membuat janji temu? *

Date

Time

Direkomendasikan oleh Siapa *

Sangat membantu kami, terima kasih!

Tolong beritahu kami layanan apa yang Anda cari di BSI. Anda dapat menggabungkan layanan sesuai kebutuhan. *

Reset & Detoksifikasi Kesehatan Holistik BSI, Pengujian & Diagnosis Dengan Terapi Alami
Kabut Otak & Memori, Pengujian & Diagnosis Dengan Terapi Alami
Demam Berdarah, Pengujian & Diagnosis Dengan Terapi Alami
Depresi & Kecemasan, Pengujian & Diagnosis Dengan Terapi Alami
Hormon & Kesuburan Wanita, Pengujian & Diagnosis Dengan Terapi Alami
Hipertensi, Pengujian & Diagnosis Dengan Terapi Alami
Insomnia, Pengujian & Diagnosis Dengan Terapi Alami
Terapi NAD, Pengujian & Diagnosis Dengan Terapi Alami
Hormon & Kesuburan Pria, Pengujian & Diagnosis Dengan Terapi Alami
Eliminasi Parasit, Pengujian & Diagnosis Dengan Terapi Alami
Super Bugs / Peningkat Imunitas, Pengujian & Diagnosis Dengan Terapi Alami
Program Awet Muda, Pengujian & Diagnosis Dengan Terapi Alami

Mohon jelaskan secara rinci apa yang Anda minta dari BSI

Waktu Layanan *

Saya berada di Bali selama 6 minggu atau lebih, dan dapat menerima layanan penuh (disarankan).
Saya berada di Bali selama 3 minggu dan dapat menerima layanan yang dipercepat, dengan sisa terapi yang dapat dibawa pulang, dengan konseling melalui email.
Saya berada di Bali 1-2 minggu, dan dapat memulai layanan, dengan sisa terapi yang dibawa pulang, dengan konseling melalui email.
Saya berada di Bali selama 3-4 hari kerja, dan dapat menerima tes awal dan hasil tes. Terapi akan dilakukan ketika saya kembali dalam waktu kurang dari 1 bulan.
Saya berada di Bali selama 1-2 hari kerja, dan hanya dapat menerima tes awal. Saya dapat menerima hasil tes melalui email, dengan konseling melalui email dalam waktu kurang dari 1 minggu. Terapi akan dilakukan ketika saya kembali dalam waktu kurang dari 1 bulan.
Saya berada di Bali selama 1-2 hari kerja, dan hanya dapat menerima tes awal. Saya dapat menerima hasil tes melalui email, dengan konseling video di server yang aman dan online selama satu jam, yang dikombinasikan dengan konseling melalui email. Panggilan video harus dilakukan dalam waktu kurang dari satu minggu. (Biaya tambahan). Terapi akan dilakukan ketika saya kembali dalam waktu kurang dari 1 bulan.

SANGAT PENTING : Jika Anda perlu meninggalkan kuesioner ini, silakan klik di sini untuk mendapatkan kode untuk melanjutkan kembali kapan saja dalam 30 hari ke depan.

Bagian Dua : Informasi Penting Pasien …

Layout

Apakah Anda mampu merawat diri sendiri, mampu berjalan? *

YA, saya mampu merawat diri sendiri dan berjalan
TIDAK, saya tidak mampu. Tolong beri komentar.

Silahkan beri komentar *

Layout

Gender pasien *

Laki-laki
Perempuan
Lainnya

Biological gender is needed for accuracy in blood testing

Berikan komentar Anda *

Usia saat ini dalam tahun *

Hasil pemeriksaan darah dan urin di laboratorium didasarkan pada usia dan jenis kelamin pasien

Tanggal lahir *

Hasil pemeriksaan darah dan urine di laboratorium didasarkan pada usia dan jenis kelamin pasien

Layout

Keyakinan atau agama *

Baha’i
Budha
Katolik
Hindu
Yahudi
Muslim
Protestan
Sadar diri / terbangun sepenuhnya
Lainnya yang tidak tercantum di sini
Tidak beragama

Kami bertanya agar kami dapat mengakomodasi kebutuhan spesifik Anda dengan baik. Anda dapat memilih lebih dari satu.

Berikan komentar Anda

SANGAT PENTING : Jika Anda perlu meninggalkan kuesioner ini, silakan klik di sini untuk mendapatkan kode untuk melanjutkan kembali kapan saja dalam 30 hari ke depan.

Bagian Tiga : Permintaan Layanan oleh Pasien …

Jelaskan secara lengkap penyakit atau kekhawatiran Anda *

Contoh: Saya selalu merasa kembung dan sering pusing. Dan persendian saya terasa sakit. Saya hanya perlu merasa lebih baik.

Berat badan saat ini *

Selain itu, beri tahu kami berat badan ideal atau normal
Contoh: Saat ini 52 Kilogram. Turun dari 68 kilogram dalam 6 bulan. Berat badan ideal adalah 50 kilogram.

Layout

Tinggi badan saat ini *

Tinggi badan saat ini ?
Apakah Anda pernah lebih tinggi dari sekarang ?
Tinggi badan berubah akibat osteoporosis, skoliosis atau penyakit tulang lainnya? Tolong jelaskan.

Berikan komentar Anda

Golongan Darah (jika diketahui) *

A+
A-
B+
B-
AB+
AB-
O+
O-
Tidak tahu

Penyakit Thalassemia *

Tidak, saya tidak menderita Thalassemia
Ya, saya menderita Thalassemia

Sifat darah genetik, biasanya dari keturunan Yunani atau Afrika. Jika Anda memilikinya, Anda mungkin sudah mengetahuinya sejak muda

Penyakit Hemophilia *

Tidak, saya tidak menderita Hemophilia
Ya, saya menderita Thalassemia

Penyakit serius yang mencegah pembekuan darah (pendarahan yang tidak terkontrol). Jika Anda mengalaminya, Anda mungkin sudah mengetahuinya sejak muda

Jelaskan kebiasaan olahraga Anda *

Tipe 0: Tidak banyak.
Tipe 1: Sesekali berjalan kaki singkat, relaksasi
Tipe 2: Yoga, Pilates, peregangan, berenang ringan hingga sedang, dll. Sesekali menaikkan detak jantung tinggi
Tipe 3: Sesekali atau sering berlari, melompat, trampolin, joging (stimulasi limfatik dan latihan benturan)
Tipe 4: Angkat beban, pembentukan otot, (latihan ketahanan)
Tipe 5: Super Atletis, berlatih atau berolahraga hampir setiap hari.

Please choose all that may apply

Level stres *

1 (Tidak ada atau sangat sedikit stres, santai)
2 (Stres normal dalam mengelola rumah atau lingkungan setempat, tetapi bahagia)
3 (Tekanan normal dari pekerjaan atau hubungan yang menantang, bisa membutuhkan lebih banyak istirahat)
4 (Tekanan kerja sedang, emosi yang menantang, sedikit rewel tetapi dapat diatasi)
5 (Stres sedang atau lebih tinggi akibat penyakit dan/atau kehidupan rumah tangga/kehidupan kerja, perlu cuti tetapi tidak bisa)
6 (Sangat stres dan emosional, butuh jarak, sesekali membentak/meneriaki orang lain)
7 (Sering marah atau sedih sepanjang waktu. Bekerja keras untuk menghindari konflik dengan orang lain, mungkin sedang mengonsumsi obat terkait)
8 (Sering marah, depresi, tidak ada yang masuk akal, terlalu jenuh dengan lingkungan dan masyarakat, berteriak atau menyerang orang lain)
9 (Tidak ada harapan, tidak ada kesabaran, di luar kemampuan untuk tenang atau rileks, tidak bisa tidur)
10 (Sama sekali tidak dapat berfungsi di dunia, terkekang dari kontak publik, sepenuhnya anti-sosial)

Dalam skala 1 sampai 10 (10 adalah stres terkuat), berapakah tingkat stres Anda saat ini. Jika memungkinkan, mohon jelaskan

Berikan komentar Anda

Layout

Waktu saya biasanya tidur *

Waktu biasanya saya bangun *

Tidur siang *

Saya tidak tidur siang
Saya tidur siang (berapa kali per minggu)
Saya biasanya tidur siang selama berapa menit

Layout

Saya tidur siang (berapa kali per minggu) *

Saya biasanya tidur siang selama berapa menit *

Layout

Kebiasaan tidur yang normal *

Saya diberitahu bahwa saya mendengkur di malam hari
Sulit bagi saya untuk pulih dari jet lag
Saya kesulitan untuk tidur
Saya tertidur lelap
Jam tidur saya cukup
Saya merasa bertenaga setelah tidur
Saya puas dengan tidur saya
Saya memiliki pikiran jernih setelah tidur
Saya terbangun ketika sedang tidur
Saya mudah terbangun karena suara yang bising
Saya mengalami kesulitan untuk kembali tidur setelah terbangun di tengah malam
Saya membolak-balikkan badan
Saya tidak pernah kembali tidur setelah terbangun saat tidur
Kurang tidur membuat saya sakit kepala
Kurang tidur membuat saya jengkel
Kurang tidur membuat saya kehilangan nafsu makan
Kurang tidur membuat saya sulit berpikir
Kurang tidur membuat Anda sulit berkonsentrasi
Kurang tidur membuat saya kehilangan minat pada pekerjaan atau orang lain
Kurang tidur membuat saya lebih mudah melupakan sesuatu
Kurang tidur membuat saya kehilangan hasrat dalam segala hal
Rasa kantuk mengganggu kehidupan sehari-hari saya
Saya kesulitan bangun dari tempat tidur
Saya ingin tidur lebih banyak setelah bangun tidur
Saya merasa segar kembali setelah tidur

Lainnya yang tidak tercantum di atas. Mohon jelaskan.

Berikan komentar Anda

SANGAT PENTING : Jika Anda perlu meninggalkan kuesioner ini, silakan klik di sini untuk mendapatkan kode untuk melanjutkan kembali kapan saja dalam 30 hari ke depan.

Bagian Empat : Pertanyaan Kesehatan Umum …

Layout

Pola makan. Apakah pasien mengkonsumsi makanan ini mingguan atau harian ? *

Produk gandum (roti, pasta, mie, dll.)
Produk roti manis (donat, kue, biskuit, dll.)
Permen, cokelat, dll. setiap hari
Perlu makan sesuatu yang manis saat makan
Makanan cepat saji, keripik, kue, permen, dll.
Produk susu (susu, es krim, keju, yoghurt, dll.)
Produk kedelai (tahu, tempe, kecap, tepung kedelai, dll.)
Daging olahan yang sudah dikemas sebelumnya (daging kalengan dalam bentuk apa pun, campuran daging, daging asap, daging makan siang, sosis, dll.)
Konsumsi makanan dalam kemasan kotak, kaleng, kantong, dan makanan siap saji dari supermarket (sereal, makanan beku, dll.)
Lemak bermutu rendah, (minyak kedelai, kanola, jagung, minyak yang sangat diproses, shortening yang dihidrolisis, dll.)
Jus, jus perasan dingin, smoothie, shake, dll.
Makanan bubuk (spirulina, chlorella, whey, campuran atletik, dll.)
Sup, rebusan, dan lain-lain.
Kopi, teh, ginseng, cokelat (makanan atau minuman yang mengandung kafein)
Alkohol, bir, anggur, minuman campuran. Seberapa sering, dan jenis apa?
Air bersih yang segar. Saya minum berapa banyak setiap hari?
“Makanan putih” (nasi putih, mie putih, roti putih, gula putih, susu putih, garam putih, dll.)
Makanan mentah (salad, kacang-kacangan, sushi, dll.)
Minyak biji seperti biji kapas, kedelai, kanola, jagung, kelapa sawit, dll.
Minyak kelapa (EVCO) atau minyak zaitun
Makanan liar atau semi-liar, seperti alpukat, mangga, kelapa, ikan laut segar, beri, dll.
Lainnya yang tidak tercantum di atas. Mohon jelaskan.

Mohon jelaskan di kolam komentar, akan sangat membantu.
Makanan ini tidak selalu buruk atau baik, dan juga bukan merupakan penilaian. Kami meminta jawaban yang jujur dari Anda untuk membantu kami menganalisa kebutuhan kesehatan Anda saat ini. Harap diperhatikan: Dengan mencentang kotak, jawaban Anda berarti ‘ya’ TIDAK mencentang kotak berarti ‘tidak’ atau tidak berlaku. Contoh: Saya makan salad mentah dengan smoothie hampir setiap hari.

Berikan komentar Anda

Makanan dan Minuman yang dikonsumsi SETIAP HARI *

Contoh: roti gandum, alpukat, jus jeruk. Merasa tidak enak tanpanya.

Layout

Apakah Anda makan di restoran / kafe / pedagang kaki lima, dll? *

Hampir tidak pernah
1-3 kali per minggu
3-6 kali per minggu
1 kali per minggu
2 kali per minggu
3 kali per minggu

Jika memungkinkan, beri tahu kami nama tempat yang paling sering Anda kunjungi.

Berikan komentar Anda

Layout

Suplemen nutrisi – total harian / mingguan / bulanan *

Vitamin A / total harian
Vitamin B Kompleks atau vitamin B tunggal / total harian
Tablet, pil, bubuk vitamin C, dll. / total harian
Vitamin D / total harian
Vitamin E / total harian
Mineral, gabungan atau tunggal / total harian
Bubuk hijau, spirulina, chlorella, dll. / total harian
Bubuk / minuman pembentuk tubuh, dll. / kapan dan berapa banyak
Probiotik. Sebutkan jenis dan seberapa sering.
Suplemen / teh herbal, bubuk, dll.
BSI Therapure Nutraceuticals yang dikonsumsi saat ini atau di masa lalu
Suplemen yang disuntikkan / kapan dan total
Nutrisi lainnya yang tidak tercantum di sini
Tidak satu pun dari yang di atas

Berikan komentar Anda

Layout

Pertanyaan Umum tentang Kesehatan *

Nyeri kronis atau sesekali ? Tolong jelaskan
Demam baru-baru ini
Cedera baru. Tolong jelaskan
Cedera lama. Tolong jelaskan
Menggigil kedinginan atau keringat dingin
Tekanan darah tinggi
Tekanan darah rendah
Tungkai dan kaki (bengkak, sendi kaku, dll.)
Arteriosklerosis (arteri yang tersumbat)
Tidak pernah atau tidak ada yang di atas

Jawaban-jawaban ini membantu menganalisis kondisi kesehatan saat ini. Komentar sangat membantu, mohon dijawab dengan detail

Berikan komentar Anda

Layout

Otak dan Area Kepala *

Botak, rambut rontok, rambut bernoda, rambut pasien menipis atau rontok sebelum waktunya
Sakit kepala akibat tekanan
Sakit kepala yang berdenyut-denyut
Sakit kepala bagian belakang kepala
Sakit kepala di bagian dahi
Sakit kepala di sekitar atau di belakang mata
Penyimpangan memori
Pusing atau pingsan
Didiagnosa menderita tumor atau penyakit otak
Cedera otak atau kepala kapan saja dalam hidup
Operasi otak
Gugup, gemetar, kurangnya kontrol motorik, dll.
Kelumpuhan di bagian tubuh mana pun
Kurangnya rasa di bagian tubuh mana pun
Sensitivitas yang berlebihan di mana saja di dalam tubuh
Stroke
Masalah kulit kepala, ketombe, gatal, pengelupasan, dll.
Tumor, pertumbuhan, tahi lalat, kutil, dll. pada kulit kepala atau kepala
Operasi kepala lainnya, seperti pada telinga, hidung, leher, dll.
Sesuatu yang tidak tercantum di atas
Tidak satu pun dari yang di atas

Pernahkah Anda mengalami hal-hal berikut ini? Mohon jelaskan jika memungkinkan

Berikan komentar Anda

Layout

Gigi dan Mulut *

Saya memiliki gigi dan gusi yang sangat sehat
Saya memiliki gigi yang hilang, berapa banyak
Saya memiliki gigi yang retak atau sebagian
Saya mempunyai gigi yang sakit atau membusuk
Saya mengalami gusi berdarah
Saya mengalami gusi surut
Saya memiliki gigi palsu
Semua atau sebagian besar gigi asli telah dicabut
Saya memiliki tambalan amalgam, berapa banyak
Saya memiliki tambalan keramik, berapa banyak
Saya memiliki tutup atau mahkota gigi pada gigi asli
Saya memiliki saluran akar dengan gaya baru yang lebih baru
Saya memiliki saluran akar model lama
Saya memakai atau pernah memakai kawat gigi
Saya memiliki dental bridge
Saya memiliki bisul atau pertumbuhan di mulut atau lidah saya
Saya menderita atau pernah menderita herpes oral
Saya kehilangan indera perasa atau penciuman
Saya menggunakan pembersih mulut komersial
Saya diberitahu bahwa saya memiliki bau mulut hampir sepanjang waktu
Saya memiliki jumlah lendir atau air liur yang berlebihan

Berikan komentar Anda

Layout

Gangguan Tiroid / Pembengkakan *

Mengonsumsi obat tiroid?
Menjalani operasi atau pengangkatan tiroid?
Area tiroid meradang atau terasa sakit?
Terpapar radasi nuklir yang mungkin mempengaruhi tiroid?
Tidak pernah atau tidak yakin

Silakan centang semua yang mungkin berlaku. Komentar sangat dihargai dan membantu dalam diagnosis penyakit.

Berikan komentar Anda

Layout

Sinus, Telinga, Tenggorokan *

Infeksi telinga dan/atau sinus baru-baru ini atau sebelumnya
Pembengkakan atau nyeri di area tenggorokan
Menjalani operasi di tenggorokan atau di leher
Kelenjar getah bening yang membengkak atau nyeri baru-baru ini atau sebelumnya di daerah leher atau tenggorokan
Suara tegang atau kering
Benjolan atau bintil keras di mana saja di dalam mulut, sinus, gusi
Kesulitan menelan
Lendir lengket di daerah tenggorokan
Sesuatu yang tidak tercantum di atas
Tidak pernah atau tidak yakin dengan semua hal di atas