Kuesioner Pasien Member

Please enable JavaScript in your browser to complete this form.

Layout

Pasien Member BSI dapat meminta layanan medis dengan mengklik berikutnya di bagian bawah halaman.

PENTING : Jika sudah lebih dari 2 tahun sejak terakhir kali Anda mengisi Kuesioner Pasien, kami mohon Anda mengisi kuesioner baru dengan mengklik di sini.

Kami menghargai privasi Anda, semua informasi akan dirahasiakan.

Nama Pasien

Anda mungkin akan diminta untuk menunjukkan kartu identitas Anggota BSI Anda, atau paspor atau tanda pengenal

Confirm Email

Penting: Semua respon kami kirimkan melalui email. Kami menghormati privasi Anda. Data Anda tidak akan diberikan kepada siapa pun tanpa seizin Anda. Harap diperhatikan bahwa semua respon akan kami kirimkan melalui alamat ini. Pastikan Anda dapat menerima email dari medical@bsi.international (tidak ada .com dll.)

Telepon / WhatsApp

Mohon sebutkan apakah W/A, Telegram, atau telepon langsung. Kami harus dapat menghubungi Anda jika terjadi perubahan jadwal atau pemberitahuan penting. Kami menghormati privasi Anda.

Jelaskan secara lengkap penyakit atau masalah Anda

Beri tahu kami apa yang Anda butuhkan agar kami dapat mempersiapkannya untuk Anda. Apa yang Anda Minta dari BSI
Contoh: Saya membutuhkan infus untuk sendi yang pegal dan pilek.

Kapan Anda Ingin Membuat Janji Temu?

Saat ini kami membuka Layanan Anggota BSI
Jimbaran : 5 hari per minggu, 9 – 4, tidak termasuk hari libur (SEMUA LAYANAN)
Canggu : 5 hari per minggu, 9 – 4, tidak termasuk hari libur (LAYANAN PRAKTEK UMUM & INFUS)
Ubud: 5 hari per minggu, 9 – 4, tidak termasuk hari libur (LAYANAN PRAKTEK UMUM & INFUS)

Silahkan pilih lokasi Anda

Jimbaran (SEMUA LAYANAN)
Canggu (LAYANAN PRAKTEK UMUM & INFUS)
Ubud (LAYANAN PRAKTEK UMUM & INFUS)

Layout

Layanan Rumah Member BSI

Tolong kirim Dokter (beri tahu kami apa yang Anda butuhkan di bagian komentar)
Infus yang diresepkan untuk pasien member (beri tahu kami infus yang mana)
Silahkan masukkan lokasi Anda di bagian komentar
Tolong beritahu kami hari dan jam berapa.

Tergantung kondisi jika memungkinkan

Layanan Pasien Member