Kuesioner Pasien Baru

Kuesioner Riwayat Kesehatan

Please enable JavaScript in your browser to complete this form.

- Step 1 of 8

Layout

Kami meminta semua pasien baru untuk mengisi Kuesioner Riwayat Kesehatan.

Silakan klik Berikutnya di bagian bawah halaman untuk melengkapi formulir ini.

Jika Anda mengalami kesulitan dengan formulir online ini, Anda dapat mengunduh versi PDF-nya di sini. Setelah formulir pdf selesai, silakan kirim email ke survey@bsi.international

Kami menghormati privasi Anda.

Semua informasi disimpan di server BSI yang aman, tidak ada informasi yang tersedia untuk pihak luar.

Simpan dan Lanjutkan Nanti

Bagian Satu: Mengenal Anda...

Layout

Nama Lengkap Pasien *

Mohon berikan informasi yang akurat

Keanggotaan *

Saya pasien member BSI
Saya belum menjadi member

Terakhir kali saya menerima terapi atau infus IV di BSI... *

Saya pernah menerima terapi atau infus IV di BSI atau IV Drips Bali
Saya belum pernah menerima terapi atau infus IV di BSI atau IV Drips Bali

Terakhir kali saya menerima terapi atau infus IV di BSI atau IV Drips Bali... *

Layout

Kontak *

Anda bisa memilih lebih dari satu

WhatsApp
Telegram
Instagram
Telepon
Lainnya

WhatsApp *

Telegram *

Instagram *

Telepon *

Lainnya *

Profesi *

Status Pekerjaan *

Anda bisa memilih lebih dari satu

Bekerja penuh atau paruh waktu
Tidak bekerja
Sedang berlibur
Pensiun
Self-employed
Lainnya, mohon berikan komentar

Masukkan komentar Anda

Layout

Lokasi Anda saat ini *

Harap dicatat bahwa kami menerima pasien yang dapat tinggal di Bali selama perawatan. BSI tidak menyediakan bantuan tempat tinggal atau visa, dll.

Email *

Kami menghormati privasi Anda. Alamat Anda tidak akan diberikan kepada siapa pun tanpa seizin Anda. Harap diperhatikan bahwa semua korespondensi akan dilakukan melalui alamat-alamat ini. Pastikan Anda dapat menerima email dari medical@bsi.international (tanpa .com dll.)

Confirm Email

Silakan pilih di mana Anda ingin bertemu dengan Dokter BSI... *

Canggu / Berawa, Dokter Vincent, untuk semua layanan
Ubud / Sanggingan, untuk semua layanan
GWK / Jimbaran, Dokter Igo, untuk semua layanan

Kewarganegaraan *

Warga negara dari

Jenis Kelamin *

Jenis kelamin biologis diperlukan untuk akurasi dalam pengujian darah

Laki-laki
Perempuan

Yang menyarankan Anda *

Sangat membantu untuk kami, terima kasih !

Pemeriksaan Wajib *

* Belum termasuk terapi dan resep obat-obatannya

Diagnosa Berbasis Bukti Ilmiyah Khas BSI, Pemeriksaan & Diagnosa Dengan Terapi Alami - Rp. 4,300,000

Beritahu kami layanan apa yang Anda inginkan di BSI... (opsional)

* Belum termasuk terapi dan resep obat-obatannya

Layanan Pemeriksaan Parasit dan Penyakit secara Mendalam serta Pengobatannya - Rp. 5,500,000
Hormon & Kesuburan Wanita, Pengujian & Diagnosa dengan Terapi Alami - Rp. 7,700,000
Hormon & Kesuburan Pria, Pengujian & Diagnosa dengan Terapi Alami - Rp. 7,700,000

Beritahu kami layanan apa yang Anda inginkan di BSI... *

* Belum termasuk terapi dan resep obat-obatannya

Diagnosa Berbasis Bukti Ilmiyah Khas BSI, Pemeriksaan Ulang & Diagnosa Dengan Terapi Alami - Rp. 2,760,000
Layanan Pemeriksaan Parasit dan Penyakit secara Mendalam serta Pengobatannya - Rp. 5,500,000
Hormon & Kesuburan Wanita, Pengujian & Diagnosa dengan Terapi Alami - Rp. 7,700,000
Hormon & Kesuburan Pria, Pengujian & Diagnosa dengan Terapi Alami - Rp. 7,700,000

Total (estimasi, belum termasuk terapi dan obat-obatan)

Rp. 0

Layanan berikut ini disertakan secara gratis, jika diminta di sini sebelumnya. *

Anda dapat memilih sebanyak yang Anda suka, lebih banyak harganya lebih baik

Brain Fog & Memori, Tes & Diagnosa dengan Terapi Alami
Depresi & Kecemasan, Tes & Diagnosa dengan Terapi Alami
Hipertensi, Tes & Diagnosa dengan Terapi Alami
Insomnia (Masalah Tidur), Tes & Diagnosa dengan Terapi Alami
Terapi NAD, Tes & Diagnosa dengan Terapi Alami
Program Berhenti Merokok, Tes & Diagnosa dengan Terapi Alami
Tidak ada

Mohon jelaskan secara rinci apa yang Anda minta dari BSI...

Kapan Anda ingin membuat janji temu ? *

PENTING, mohon dicatat: kami akan melakukan yang terbaik untuk memberikan slot waktu yang Anda minta. Konfirmasi akan dikirimkan melalui WA atau Email.

Date

Time

Kapan Anda ingin membuat janji temu ? *

PENTING, mohon dicatat: kami akan melakukan yang terbaik untuk memberikan slot waktu yang Anda minta. Konfirmasi akan dikirimkan melalui WA atau Email.

Date

Time

Kapan Anda ingin membuat janji temu ? *

PENTING, mohon dicatat: kami akan melakukan yang terbaik untuk memberikan slot waktu yang Anda minta. Konfirmasi akan dikirimkan melalui WA atau Email. Janji temu awal hanya tersedia pada hari Kamis, dengan sampel darah, urin, dan feses yang diterima pada hari Jumat pagi. Hasil tes dijadwalkan 1 minggu kemudian, pada hari Kamis atau Jumat.

Date

Time

Parameter waktu layanan *

Saya berada di Bali selama 6 minggu atau lebih, dan dapat menerima layanan penuh (disarankan).
Saya berada di Bali selama 3 minggu dan dapat menerima layanan yang dipercepat, dengan sisa terapi yang dapat dibawa pulang, dengan konseling melalui email.
Saya berada di Bali 1-2 minggu, dan dapat memulai layanan, dengan sisa terapi yang dibawa pulang, dengan konseling melalui email.
Saya berada di Bali selama 3-4 hari kerja, dan dapat menerima tes awal dan hasil tes. Terapi akan dilakukan ketika saya kembali dalam waktu kurang dari 1 bulan.
Saya berada di Bali selama 1-2 hari kerja, dan dapat menerima tes awal saja. Saya dapat menerima hasil tes melalui email, dengan konseling melalui email dalam waktu kurang dari 1 minggu (biaya tambahan). Terapi akan dilakukan ketika saya kembali dalam waktu kurang dari 1 bulan.
Saya berada di Bali selama 1-2 hari kerja, dan dapat menerima tes awal saja. Saya dapat menerima hasilnya melalui email, dengan konseling video secara online selama satu jam, dikombinasikan dengan konseling email berikutnya. Panggilan video harus dilakukan dalam waktu kurang dari satu minggu. (Biaya tambahan). Terapi akan dilakukan ketika saya kembali dalam waktu kurang dari 1 bulan.

Simpan dan Lanjutkan Nanti

Bagian Kedua: Informasi Penting Pasien...

Apakah Anda mampu merawat diri sendiri, mampu berjalan? *

YA, saya bisa merawat diri dan berjalan sendiri
TIDAK, saya tidak bisa merawat diri dan berjalan sendiri

Usia Anda *

Hasil tes darah dan urin di laboratorium didasarkan pada usia dan jenis kelamin pasien

Tanggal lahir Anda (d/m/y) *

Layout

Kepercayaan *

Kami bertanya agar kami dapat mengakomodasi kebutuhan spesifik Anda dengan baik

Baha'i
Budha
Katolik
Hindu
Yahudi
Muslim
Protestan
Sadar diri / sadar sepenuhnya
Lainnya yang tidak tercantum
Tidak religius

Masukkan komentar Anda

Simpan dan Lanjutkan Nanti

Bagian Ketiga: Permintaan Layanan oleh Pasien ...

Jelaskan secara lengkap penyakit atau kekhawatiran Anda *

Contoh: Saya selalu kembung dan sering pusing. Dan persendian saya terasa sakit. Saya hanya perlu merasa lebih baik.

Berat badan saat ini *

Layout

Tinggi badan saat ini *

Tinggi badan saat ini
Saya telah lebih tinggi dari sekarang
Tinggi badan saya berubah akibat osteoporosis, skoliosis, atau penyakit tulang lainnya. Tolong jelaskan.

Tinggi badan saat ini

Saya telah lebih tinggi dari sekarang

Tinggi badan saya berubah akibat osteoporosis, skoliosis, atau penyakit tulang lainnya. Tolong jelaskan.

Golongan darah (jika tahu) *

A+
A-
B+
B-
AB+
AB-
O+
O-
Tidak tahu

Thalasemia *

Sifat darah genetik, biasanya dari keturunan Yunani atau Afrika. Jika Anda mengidap penyakit ini, Anda mungkin sudah mengetahuinya sejak muda

Tidak, saya tidak mengidap thalasemia
Ya, saya mengidap thalasemia

Hemofilia *

Penyakit serius yang mencegah pembekuan darah (pendarahan yang tidak terkendali). Jika Anda mengidapnya, Anda mungkin sudah mengetahuinya sejak muda

Tidak, saya tidak mengidap Hemofilia
Ya, saya mengidap Hemofilia

Jelaskan kebiasaan olahraga Anda *

Silakan pilih semua yang mungkin berlaku

Tipe 0: Tidak banyak. Tidak banyak bergerak.
Tipe 1: Sesekali berjalan singkat, relaksasi
Tipe 2: Yoga, Pilates, peregangan, dll. Sesekali menaikkan detak jantung
Tipe 3: Sesekali atau sering berlari, melompat, trampolin, jogging, menunggang kuda (stimulasi limfatik dan latihan benturan)
Tipe 4: Angkat beban, pembentukan otot, (latihan ketahanan)
Tipe 5: Super Atletis, berlatih atau berolahraga hampir setiap hari.

Tingkat stres *

1 (Tidak ada atau sangat sedikit stres, santai, puas)
2 (Stres yang normal dalam mengelola rumah atau lingkungan sekitar, tetapi bahagia)
3 (Stres normal karena pekerjaan atau hubungan yang menantang, bisa membutuhkan lebih banyak istirahat)
4 (Stres pekerjaan sedang, emosi yang menantang, sedikit rewel tetapi dapat mengatasinya)
5 (Stres sedang atau lebih tinggi akibat penyakit dan/atau kehidupan rumah tangga/kehidupan kerja, butuh cuti tapi tidak bisa)
6 (Sangat stres dan emosional, butuh jarak, sesekali membentak/membentak orang lain)
7 (Kemarahan atau kesedihan ringan hampir sepanjang waktu. Bekerja keras untuk menghindari konflik dengan orang lain, mungkin sedang mengonsumsi obat-obatan terkait)
8 (Sering marah, depresi, tidak ada yang masuk akal, terlalu jenuh dengan lingkungan dan masyarakat, membentak atau menyerang orang lain)
9 (Tidak ada harapan, tidak ada kesabaran, di luar kemampuan untuk tenang atau santai, tidak bisa tidur)
10 (Merasa sama sekali tidak berguna, menahan diri dari kontak publik, sepenuhnya anti-sosial)

Masukkan komentar Anda

Layout

Waktu biasanya saya tidur *

Waktu biasanya saya bangun *

Tidur siang *

Saya tidak tidur siang
Saya tidur siang (berapa banyak selama seminggu)
Saya biasanya tidur siang (berapa lama)

Layout

Saya tidur siang (berapa banyak selama seminggu) *

Saya biasanya tidur siang (berapa lama) *

Layout

Kebiasaan tidur *

Saya diberitahu bahwa saya mendengkur di malam hari
Saya pulih dari jet lag dengan susah payah
Saya mengalami kesulitan untuk tidur
Saya tertidur lelap
Jam tidur saya sudah cukup
Saya merasa kuat setelah tidur
Saya puas dengan tidur saya
Saya memiliki pikiran yang jernih setelah tidur
Saya terbangun saat tidur
Saya mudah terbangun karena suara bising
Saya mengalami kesulitan untuk kembali tidur ketika terbangun di tengah malam
Saya berguling-guling
Saya tidak pernah kembali tidur setelah terbangun saat tidur
Kurang tidur membuat saya sakit kepala
Tidur yang buruk membuat saya jengkel
Kurang tidur membuat saya kehilangan nafsu makan
Kurang tidur membuat saya sulit berpikir
Kurang tidur membuat saya sulit berkonsentrasi
Kurang tidur membuat saya kehilangan minat pada pekerjaan atau orang lain
Kurang tidur membuat saya lebih mudah melupakan sesuatu
Kurang tidur membuat saya kehilangan keinginan dalam segala hal
Rasa kantuk mengganggu kehidupan sehari-hari saya
Saya mengalami kesulitan untuk bangun dari tempat tidur
Saya ingin tidur lebih banyak setelah bangun tidur
Saya merasa segar setelah tidur

Masukkan komentar Anda

Simpan dan Lanjutkan Nanti

Bagian Keempat : Pertanyaan Kesehatan Umum ...

Layout

Pola makan. Apakah pasien mengkonsumsi makanan ini mingguan atau harian ? *

Produk gandum (pasta, mie, roti dll?)
Sering makan makanan manis / gula, jajan, permen dll?
Makanan cepat saji, keripik, kue, permen, dll.
Produk susu (susu, es krim, keju, yoghurt, dll.)
Produk kedelai (tahu, tempe, kecap, tepung kedelai, dll.)
Daging olahan yang sudah dikemas sebelumnya (daging kalengan dalam bentuk apa pun, campuran daging, daging asap, daging bekal, sosis, dll.)
Mengkonsumsi makanan dalam kemasan kotak, kaleng, kantong, dan makanan siap saji dari supermarket (sereal, makanan beku, dll.)
Lemak berkualitas rendah, (minyak kedelai, kanola, jagung, minyak yang sangat diproses, mentega yang dihidrolisis, dll.)
Jus, jus perasan dingin, smoothie, shake, dll.
Makanan bubuk (spirulina, chlorella, whey, campuran atletik, dll.)
Sup, semur, dll.
Kopi, teh, ginseng, cokelat (makanan atau minuman yang mengandung kafein)
Alkohol, bir, anggur, minuman campuran. Seberapa sering, dan jenisnya
Air tawar yang bersih. Saya minum berapa banyak setiap hari
"Makanan putih" (nasi putih, mie putih, roti putih, gula putih, susu putih, garam putih, dll.)
Makanan mentah (salad, kacang-kacangan, sushi, dll.)
Minyak biji seperti biji kapas, kedelai, kanola, jagung, kelapa sawit, dll.
Minyak kelapa extra virgin murni (EVCO) atau minyak zaitun extra virgin
Makanan liar atau semi-liar, seperti alpukat, mangga, kelapa, ikan laut segar, buah beri, dll.
Lainnya yang tidak tercantum di atas. Mohon jelaskan.

Masukkan komentar Anda

Makanan dan Minuman yang dikonsumsi SETIAP HARI *

Contoh: roti gandum, alpukat, jus jeruk

Layout

Apakah Anda makan di restoran / kafe / pedagang kaki lima, dll? *

Jika memungkinkan, beri tahu kami nama-nama restauran yang paling sering Anda kunjungi

Hampir tidak pernah
1-3 kali seminggu
3-6 kali seminggu
1 kali setiap hari
2 kali setiap hari
3 kali setiap hari

Masukkan komentar Anda

Layout

Suplemen nutrisi *

Vitamin A / total setiap hari
Vitamin B Kompleks atau vitamin B tunggal / total harian
Tablet vitamin C, pil, bubuk, dll. / Total setiap hari
Vitamin D / total setiap hari
Vitamin E / total setiap hari
Mineral, gabungan atau tunggal / total harian
Serbuk hijau, spirulina, chlorella, dll. / Total setiap hari
Bubuk / minuman pembentuk tubuh, dll. / kapan dan berapa banyak
Probiotik. Harap sebutkan jenis dan seberapa sering
Suplemen herbal / teh, bubuk, dll.
BSI Therapure Nutraceuticals yang dikonsumsi saat ini atau di masa lalu
Suplemen injeksi / kapan dan total
Suplemen lainnya yang tidak tercantum di sini
Tidak satu pun

Masukkan komentar Anda

Layout

Pertanyaan umum tentang kesehatan *

Nyeri kronis atau sesekali
Demam baru-baru ini
Cidera baru
Cidera lama
Dingin menggigil atau berkeringat dingin
Tekanan darah tinggi
Tekanan darah rendah
Tungkai dan kaki (bengkak, sendi kaku, dll.)
Arteriosklerosis (arteri tersumbat)
Tidak ada satu pun

Masukkan komentar Anda

Layout

Otak dan area kepala *

Botak, rambut rontok, kulit kepala berjerawat, rambut menipis atau rontok sebelum waktunya
Sakit kepala karena tekanan
Sakit kepala yang berdenyut
Sakit kepala bagian belakang
Sakit kepala pada dahi
Sakit kepala di sekitar atau di belakang mata
Memori hilang
Pusing atau pingsan
Didiagnosis dengan tumor atau penyakit otak
Riwayat cidera otak atau kepala
Operasi otak
Gugup, gemetar, kurang kontrol motorik, dll.
Kelumpuhan di bagian tubuh/ lemah anggota gerak
Kurangnya sensitivitas sensorik (kebas, dll) di bagian tubuh mana saja
Kepekaan berlebihan di bagian tubuh mana saja
Stroke
Masalah kulit kepala, ketombe, gatal, mengelupas, dll.
Tumor, pertumbuhan, tahi lalat, kutil, dll di kulit kepala atau kepala
Operasi kepala lainnya, seperti di telinga, hidung, leher dll
Sesuatu yang tidak tercantum di atas
Tidak ada satu pun

Masukkan komentar Anda

Layout

Gigi dan Mulut *

Saya memiliki gigi dan gusi yang sangat sehat
Saya memiliki gigi yang hilang, berapa banyak
Saya memiliki gigi yang terkelupas atau sebagian
Saya memiliki gigi yang sakit atau membusuk
Saya mengalami gusi berdarah
Saya memiliki gusi yang surut
Saya memiliki gigi palsu
Semua atau sebagian besar gigi asli telah dicabut
Saya memiliki tambalan amalgam, berapa banyak
Saya memiliki tambalan keramik, berapa banyak
Saya memiliki tutup gigi atau mahkota pada gigi asli
Saya memiliki saluran akar dengan metode baru yang lebih baru
Saya memiliki saluran akar dengan metode yang lama
Saya memakai atau pernah memakai kawat gigi
Saya memiliki gigi palsu atau jembatan gigi
Saya memiliki sariawan atau pertumbuhan di dalam mulut atau lidah saya
Saya menderita atau pernah menderita herpes mulut
Saya kehilangan indera perasa atau penciuman
Saya menggunakan obat kumur komersial
Saya diberitahu bahwa saya memiliki bau mulut hampir sepanjang waktu
Saya memiliki jumlah lendir atau air liur yang berlebihan

Masukkan komentar Anda

Layout

Gangguan tiroid / pembengkakan *

Minum obat tiroid
Mengalami operasi atau pengangkatan tiroid
Area tiroid meradang atau kesakitan
Terkena radiasi nuklir yang mungkin mempengaruhi tiroid
Tidak pernah atau tidak yakin

Masukkan komentar Anda

Layout

Sinus, telinga, tenggorokan *

Infeksi telinga dan / atau sinus baru-baru ini atau sudah lama
Adakah pembengkakan atau nyeri di area tenggorokan
Operasi yang dilakukan di area tenggorokan
Kelenjar getah bening yang bengkak atau nyeri di leher atau tenggorokan
Suara serak atau kering
Benjolan atau bintil keras di mana saja di dalam mulut, sinus, gusi
Kesulitan menelan
Lendir lengket di daerah tenggorokan
Sesuatu yang tidak tercantum di atas
Tidak pernah atau tidak yakin dengan semua hal di atas

Masukkan komentar Anda

Layout

Mata *

Objek melayang dalam penglihatan?
Penglihatan terowongan/ menyempit (tunnel vision)
Penglihatan malam yang buruk
Pakai lensa korektif
Operasi mata (penyelarasan, Lasix, perbaikan, dll.
Kebutaan penuh atau parsial
Sesuatu yang tidak tercantum di atas
Tidak ada satu pun

Masukkan komentar Anda

Layout

Sistem pencernaan *

Kesulitan ketika menelan
Masalah pencernaan spesifik pada hati, kantung empedu, pankreas, lambung, usus, dll.
Diabetes / hipoglikemia / menginginkan gula
Terkadang atau sering mengalami konstipasi
Kembung, gangguan pencernaan, diare. muntah, gas yang berlebihan, dll
Diare sesekali atau sering
Tinja berwarna aneh, abu-abu, kuning, hijau, merah, hitam
Pendarahan dubur, atau darah dalam tinja
Wasir
Anus gatal atau iritasi
Kram, sakit perut
Kondisi lain yang tidak ada dalam daftar di atas
Tidak ada satu pun

Masukkan komentar Anda

Layout

SIstem pernapasan *

Gangguan asma / paru-paru
Sesak napas
Batuk kronis dan / atau nyeri dada
Infeksi yang sering terjadi
Sinus dan / atau infeksi telinga? Bagaimana perawatannya
Kondisi lain yang tidak ada dalam daftar di atas
Tidak ada satu pun

Masukkan komentar Anda

Layout

Merokok *

Rokok tembakau, merek apa, seberapa sering, dari kapan hingga kapan
Vaping. Merek apa, seberapa sering, dari kapan hingga kapan
Cerutu, pipa, tembakau kunyah, dll
Zat selain tembakau
Tidak ada satu pun

Masukkan komentar Anda

Layout

Ginjal, kelenjar adrenal, kandung kemih, saluran kemih *